2017年增城区家庭医生签约服务工作实施方案

　　区委、区政府高度重视家庭医生签约服务工作，将家庭医生签约服务工作列为今年区政府为民办十件民生实事之一。为切实做好家庭医生签约服务工作，根据《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)、《关于做好2016年城乡家庭医生式服务工作的通知》(粤卫办函〔2016〕49号)等文件要求，围绕卫生强区建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，为辖区常住居民提供主动、连续、综合、个性化服务的健康责任制管理服务，增强人民群众获得感，特制定本方案。

　　一、成立组织机构

　　成立工作领导小组(具体组成人员详见附件1)，主要职责是研究制定全区家庭医生签约服务工作的政策文件;协调推动解决家庭医生签约服务工作过程中的重大问题;明确各镇街、各职能部门的工作职责;加强对全区家庭医生签约服务工作督导评估;组织相关职能部门，召开全区推进家庭医生签约服务工作专题会议，部署工作任务，启动家庭医生签约服务工作。领导小组下设项目办公室，设在区卫计局，负责统筹协调家庭医生签约服务工作日常工作。

　　各相关职能部门对照职责分工相应成立本单位领导机构，研究制定本单位的具体实施方案，进一步明确职责，细化措施，加紧推进。

　　二、工作目标

　　(一)2017年，我区开展家庭医生签约服务工作的基层医疗卫生机构(包括社区卫生服务中心、镇卫生院、村卫生站)达100%，覆盖所有镇街和村居。

　　(二)2017年，家庭医生签约服务覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。以辖区常住人口为服务对象，根据实际服务能力，优先覆盖本区户籍老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群，优先签约、优先服务，逐步覆盖全人群。

　　三、工作内容

　　(一)服务内容。

　　1.服务对象。

　　家庭医生签约服务以辖区居民(常住人口)为服务对象，各社区卫生服务中心/镇卫生院根据实际服务能力，以辖区的老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人和严重精神障碍患者等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步向全人群覆盖。

　　2.服务项目。

　　(1)家庭健康管理服务。以国家基本公共卫生服务项目为基础，实施家庭综合评估，为签约家庭各成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在基层医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为签约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。

　　(2)健康咨询及用药指导。为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。

　　(3)就医预约登记服务。通过网络或电话为签约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。

　　(4)转介转诊服务。规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为签约家庭成员提供医联体或对口帮扶医院等转诊网络内医学专科的各级专家的转介、转诊服务，让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。

　　(5)基本公共卫生服务。家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目。

　　(6)基本医疗服务。为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务，并在预约、就诊等方面给予一定的优先。按照《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省开展家庭病床服务工作指引的通知》(粤卫办〔2016〕45号)要求，为有需要的签约家庭成员提供家庭病床服务。家庭医生要建立工作台帐，每月要将门诊日志制表交由镇卫生院或社区卫生服务中心审核、存档。

　　3.服务主体。

　　家庭医生签约服务以家庭医生团队为主体，根据《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程的通知》(粤卫办〔2016〕47号)精神，家庭医生签约团队具体要求为：每个镇街和村居划分若干个服务区域，每个服务区域配备一个家庭医生团队，团队由全科医生或临床医生、公卫医生、护士、乡村医生等人员组成。原则上由全科医生担任团队长，也可以根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

　　4.服务形式。

　　(1)签约服务。城镇居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的签约服务关系。协议有效期原则上为1年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队，每个家庭医生团队签约服务户数由各辖区根据实际情况确定。

　　(2)预约服务。完善家庭医生签约服务预约服务制度，开展电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。

　　(3)上门服务。对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。

　　(4)双向转诊。对超出基层医疗机构诊疗能力的，家庭医生团队责任医生应开具转诊书，通过转诊网络内的双向转诊渠道将签约居民转往二、三级医疗机构;二、三级医疗机构应指定专门部门负责协调转诊，保证转诊患者得到及时、合理诊治。

　　5.服务费用。

　　家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务。服务费按规定由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民个人承担。

　　(二)签约摸底，登记造册。

　　各镇街组织各村居委会开展辖区常住居民家庭医生服务签约情况摸底调查，优先覆盖本区户籍老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群，对没签约居民登记造册，于每月25日将摸底情况信息登记表(附件6)交予辖区社区卫生服务中心(镇卫生院)跟进管理。

　　(三)知情签约，提供服务。

　　1.各社区卫生服务中心(镇卫生院)要充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《增城区家庭医生签约服务协议书》。

　　2.各社区卫生服务中心(镇卫生院)按照《增城区开展家庭医生签约服务工作方案》(增卫计〔2016〕143号)的工作要求，做好基本医疗、健康咨询及用药指导、就医预约登记、转介转诊、家庭健康管理、基本公共卫生等的服务;通过签约、预约、上门、双向转诊等服务形式提供服务。

　　(四)信息报送。

　　1.各镇街、各社区卫生服务中心(镇卫生院)指定专人负责于每月25日前，将《2017年 月镇街家庭医生服务签约情况摸底工作进度表》(附件5)、《2017年 月增城区家庭医生签约服务工作进度表》(附件7)电子版发至项目办公室，并于12月25日前将年度项目完成情况总结报项目办公室。

　　2.项目办公室于次月10日前将附件5、附件7汇总及每月开展情况报送领导小组，并于12月28日前将年度项目完成情况总结报领导小组。

　　四、职责分工

　　各镇街、各职能部门、各医疗卫生机构落实工作责任，做好分工协作。

　　(一)各镇街。

　　负责召开辖区动员大会，制定工作方案，通过农村广播、宣传栏、派发宣传资料等方式开展家庭医生签约服务宣传，动员各村居群众积极配合社区卫生服务中心(镇卫生院)家庭医生服务团队主动签约，签约后享受基本医疗、基本公共卫生等服务。同时各镇街组织村居委会开展家庭医生服务签约情况摸底调查，登记造册。每月报送工作进度信息表，年终按时报送年度工作总结。

　　(二)各职能部门。

　　各职能部门做好单位内及对外服务群众的家庭医生签约服务宣传工作，通过微信公众号、宣传栏、派发宣传资料等方式，加强家庭医生签约服务工作宣传力度。要求具体如下：

　　1.区卫计局:牵头负责协调各镇街、各职能部门，项目统筹管理、项目宣传和监督指导管理，制定绩效考评办法，组织项目绩效考核。

　　2.区委宣传部：做好家庭医生签约服务宣传工作，营造支持、参与服务的良好舆论氛围。

　　3.区发改金融局：负责将家庭医生签约服务纳入健康服务业务发展计划，兼顾经济社会发展水平和社会承受能力，逐步完善医疗价格政策，制定公立医疗机构基本医疗服务项目价格，通过价格杠杆引导患者合理分流。

　　4.区教育局：负责组织辖区医学院校对基层医疗卫生机构的支持和培训工作，动员所有学校教职员工、学生签订家庭医生服务协议。

　　5.区民政局：在推进医养结合工作中，为符合政府资助条件的重点人群购买医保服务，动员签订家庭医生服务协议。

　　6.区财政局：不断完善基础医疗卫生机构补偿机制;拨付开展家庭医生签约服务工作经费。

　　7.区人社局：负责指导做好普通门诊统筹工作，深化医保付费方式和制度改革。

　　8.区残联：通过康复资助以购买服务方式为有康复需求的持证残疾人提供居家康复服务。

　　9.区妇联：做好妇女儿童人群的家庭医生签约服务宣传工作，动员妇女儿童人群主动签订协议。

　　10.区总工会：做好工人群体的家庭医生签约服务宣传工作，动员工人群体主动签订协议。

　　11.团区委：做好团员的家庭医生签约服务宣传工作，营造团员主动参与签约的氛围。

　　(三)各医疗卫生机构。

　　1.区疾控中心、区卫监所、区妇幼保健院、区中医医院负责做好对家庭医生式服务的业务指导工作，负责做好家庭医生签约服务中家庭健康管理服务、基本公共卫生服务能力培训工作。区疾控中心、区妇幼保健院将辖区二级及以上医疗机构汇总的重点人群信息名册分配至各社区卫生服务中心(镇卫生院)筛查建档管理。

　　2.二级及以上医疗卫生单位(附件3)负责收集就诊患者信息，并发放《给城乡居民的一封信》(附件4)，按每月15日、25日导出患者中重点人群信息报区疾控中心(邮箱：zcjkmfk@163.com)，其中重点人群的孕产妇和儿童信息按我区妇幼信息交换机制执行。

　　3.社区卫生服务中心/镇卫生院负责组建家庭医生服务团队，组织乡村医生为辖区居民提供家庭医生签约服务，并完成各项服务信息记录。同时开展项目宣传，动员选择家庭医生式服务的参保居民将签约机构做为普通门诊统筹的定点机构。每月按时报送工作进度信息表，年终按时报送年度工作总结。

　　五、工作要求

　　(一)加强组织领导。

　　各镇街、各部门、各医疗卫生机构要提高认识，结合实际及时制定本辖区开展家庭医生签约服务具体实施方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会共同参与的工作机制，确保各项任务落实到位。

　　(二)强化培训，保证服务水平和质量。

　　各基层医疗机构要组织开展家庭医生签约服务团队的培训，重点加强服务理念、服务能力、专业技能等方面的培训，提高居民对家庭医生签约服务的信任度和满意度，保证工作开展的水平和质量。

　　(三)加强督导管理。

　　项目办公室定期开展家庭医生签约服务工作督导检查工作，督导家庭医生签约服务开展情况、信息报送情况、家庭医生服务的签约人数、签约覆盖情况、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况，建立督办通报制度，发现问题要及时整改，每月向区领导小组通报工作推进情况，保证各项任务如期完成。

　　(四)增强舆论宣传。

　　充分利用各种信息媒介，采用多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。

　　(五)纳入年度绩效考核。

　　将家庭医生签约服务工作纳入年终绩效考核，确保工作落实到位。若出现不作为、不负责任、不按要求规定做到位的情况，从事发岗位与当事人开始查，逐级延伸，查清事实，分清责任，再根据有关规定，对责任人或责任单位进行通报批评、倒查、问责等处理。涉及辖区内托管医疗机构以及其他性质医疗机构的，将同时报送其垂直主管部门依法依规处理。

　　附件:1.2017年增城区家庭医生签约服务工作领导小组名单1word.doc

　　2.2017年增城区家庭医生签约服务工作任务分配表2word.doc

　　3.增城区二级及以上医疗卫生单位名单3word.doc

　　4.给城乡居民的一封信4word.doc

　　5.2017年 月镇街家庭医生服务签约情况摸底工作进度表5word.doc

　　6.2017年 月镇街家庭医生服务摸底情况信息登记表6word.doc

　　7.2017年 月增城区家庭医生签约服务工作进度表7word.doc