增府〔2005〕24号

印发《增城市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知

各镇政府、街道办事处，市府直属各单位：

现将《增城市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻实施。

2005年9月27日

增城市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章  总  则

第一条  为建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，根据广东省人民政府批复同意《广州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行方案》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第17号) (以下简称《试行办法》)的原则和政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、用人单位中非本市城镇户口从业人员的基本医疗保险（以下统称参保人员）。

本办法不适用于外国籍人员及港、澳、台人员。法律法规另有规定的，从其规定。

第三条  中央、省、广州市、军队、外地驻本市用人单位按照属地管理原则参加本市的基本医疗保险。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第四条  基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。

第五条  市劳动和社会保障局主管本市社会医疗保险工作，负责本办法的组织实施。

市劳动保障行政部门的社会医疗经办机构具体办理医疗保险事务。

财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。

第二章  医疗保险费的征缴

第六条  用人单位应当按照有关规定，向社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第七条  本办法实施后，原已参加社会养老保险的单位和参保人员，自动建立基本医疗保险关系，应当按月足额缴纳基本医疗保险费，与社会养老保险费同单征收。

在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本市职工单位月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60%的，以上年度本市单位职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心（或人才交流中心）按照上年度本市单位职工月平均工资的60%为缴费基数代职工缴纳。

第八条  用人单位应当为本单位的每个退休人员一次性缴交标准为上年度本市单位职工年平均工资100%的过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。

对于在本单位工作不满10年退休的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计缴过渡性基本医疗保险金。按10年计算，属于此范围的合同制职工不满10年退休所剩余的年限应当缴纳的过渡性基本医疗保险金，由其自行负担，由用人单位代扣代缴；对于离法定退休年龄尚有10年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在此期间该单位未为其参加基本医疗保险的实际工作年限计发过渡性基本医疗保险金。计发标准按月计算，为上年度本市单位职工月平均工资的10%。

用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险金确有困难的，经市社会保险经办机构批准可以按月分期缴交，比例分别为上年度本市单位职工月平均工资的10%。分期缴交年限最长不超过10年。

第九条  本办法实施后，计算新增退休人员的过渡性基本医疗保险金时，可以按其本人已缴纳基本医疗保险费的年限相应抵减。

第十条  养老保险缴费年限（含视同缴费年限，下同）在本办法实施前满25年的社会申办退休的人员，其过渡性基本医疗保险金由市政府设立的专项资金资助缴交；满20年不满25年的,由政府专项资金资助50%，本人缴交50%；不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由本人缴交。

第十一条  失业人员领取失业保险金期间的医疗补助金，按不超过当地最低工资标准的10%的比例，随失业保险金按月发放。领取期间患严重疾病，到社会保险经办机构指定的医疗机构住院治疗，负担医疗费确有困难的，社会保险经办机构可以给予不超过本次医疗费50%的一次性补贴。

    已参加基本医疗保险的职工，失业后在领取失业保险金期间继续参加当地的基本医疗保险，原由用人单位缴纳的基本医疗保险费改由失业保险基金按上年度本市单位职工平均工资60％为基数计缴，原由职工个人缴纳的基本医疗保险费由社会保险经办机构从其失业保险金中按上年度本市单位职工平均工资60％为基数计缴代扣代缴，前款规定的医疗补助金和住院医疗费补贴相应取消。

按规定停止领取失业保险金或已领完失业保险金后，次月不再享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可继续使用。

第十二条  用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，免予征收个人所得税。

第十三条  用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，由地方税务机关征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

第十四条  基本医疗保险费缴费率需要调整时，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府审定，经广州市人民政府批准后，由市人民政府公布实施。

第十五条  用人单位应当按规定向社会保险经办机构如实申报上年度申报个人所得税的工资、薪金税项的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。

第十六条  用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡性基本医疗保险金、利息及滞纳金。

第三章  统筹基金和个人医疗帐户

第十七条  用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，以及纳入当年划拨的过渡性基本医疗保险金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。

第十八条  当年统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡性基本医疗保险金（按规定划入个人医疗帐户的部分除外）；

（二）统筹基金的结余及利息；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）政府资助金；

（五）其他合法收入。

第十九条  参保人员个人医疗帐户由下列各项构成；

（一）在职职工个人缴费的全部；

（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金中，按规定基数及比例划入该参保人员个人医疗帐户的部分；

（三）个人医疗帐户的利息等合法收入。

第二十条  参保人员、个人医疗帐户划入比例为：

（一）35周岁以下为1%；

（二）满35周岁至45周岁以下为2%；

（三）满45周岁至退休前为2.8%；

（四）退休人员为5.1%。

个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。

第二十一条  个人医疗帐户的本金和利息归参保人员个人所有，可结转使用，用于基本医疗保险，不得提取现金或挪作他用。

参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金; 非本市户口员工，离开本市时可转移、申领个人医疗帐户余额。

第二十二条  个人医疗帐户年末余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。

第四章  医疗保险费用的支付与结算

第二十三条  用人单位和参保人员按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，次月停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

第二十四条  基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。

基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准根据国家和省的规定另行公布。

第二十五条  统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用。

个人医疗帐户支付下列医疗费用：

（一）门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；

（二）住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；

（三）持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用。

第二十六条  门诊特定项目的范围：

（一）在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；

（二）在一级定点医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；

（三）患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；

（四）经市社会保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗；

（五）其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。

参保人员急诊留观转为住院治疗的，其当次留观费用与住院费用合并计算；年度内多次留观的，其超起付标准的费用按比例由统筹基金支付。

在家庭病床治疗的费用，按一级医院标准结算。

符合本条第一款第三、四项的，终生只计付一次起付标准。

第二十七条  住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，以上年度本市单位职工年平均工资为基数，每次住院按以下标准确定：

（一）在职职工：一级医院为３%；二级医院为5.7%；三级医院为11%。

（二）退休人员：一级医院为２%；二级医院为４%；三级医院为7.8%。

第二十八条  门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准，以上年度本市单位职工年平均工资为基数，全年度累计按在职职工10%、退休人员7%确定。

第二十九条  统筹基金按规定支付住院和门诊特定项目基本医疗费用比例为：

（一）在职职工：一级医院为90%；二级医院为85%；三级医院为80%。

（二）退休人员：一级医院为93%；二级医院为89.5%；三级医院为86%。

第三十条  参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用，须由统筹基金支付的，本年度累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

本办法实施之日起参加基本医疗保险连续缴费时间不满3个月的，只能享受个人帐户的医疗保险待遇，不能享受统筹基金支付范围的医疗保险待遇；满3个月不足一年的，当年医疗统筹基金支付最高限额按上年度本市单位职工月平均工资为标准，为该单位和参保人员连续缴纳医疗保险费月数的4倍计算；连续缴费满一年以上的，年度最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

本办法实施前已参加养老保险的用人单位和参保人员，符合本办法第七条规定的，其年度最高支付限额直接按参保满一年的标准确定。

基本医疗保险年度从每年7月1日起至次年6月30日止。

第三十一条  有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：

（一）自杀、自残的（精神病除外）；

（二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（四）未经批准在非定点医疗机构就医或在非定点零售药店配药的；

（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

（六）工伤及生育的；

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第三十二条  参保人员就医或者配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

（一）属于统筹基金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当如实按标准记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。

个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。

第三十三条  定点医疗机构、定点零售药店对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。

第三十四条  参保人员在统筹地区外就医所发生的医疗费用，属于统筹基金支付的，由本人（委托人）或所在用人单位汇总后每月向社会保险经办机构办理报销。

第三十五条  市社会保险经办机构应以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：

（一）一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；

（二）部分指定病种或者治疗项目的医疗费用，按病种或者按项目平均费用定额方式或者服务项目方式；

（三）门诊普通疾病、急诊的医疗费用，按服务项目方式；

（四）其他付费方式。

第五章  就医和医疗保险服务管理

第三十六条  持有卫生行政部门或者药品监督行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门按国家的有关规定审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签定基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。

第三十七条  参保人员患病时，可以持有效医疗保险凭证到定点医疗机构就诊，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店配药。

在统筹地区外工作或者退休安置的参保人员患病时，可以按规定就医。其就医办法由劳动保障行政部门具体制定。

第三十八条  定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相应的内部管理制度，指定机构和必要人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

第三十九条  市政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。

第六章  其他医疗保障

第四十条  本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行国家公务员医疗补助办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

第四十一条  建立重大疾病医疗补助制度。重大疾病医疗补助金用于支付参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。

用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0.3%缴纳重大疾病医疗补助金，与基本医疗保险费一并缴纳。

社会申办退休的参保人员，符合享受政府专项资金资助条件的，重大疾病医疗补助金由该专项资金给予资助；不符合条件的，由本人缴交。

参保人员年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按90%支付至10万元，个人负担10%；超过重大疾病医疗补助金支付10万元对应的基本医疗费用，重大疾病医疗补助金按95%支付至15万元，个人负担5%。

第四十二条  建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其参保人员在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。企业缴纳的补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足部分，或者超出工资总额4%的部分，经同级财税部门核准后列入成本。其他用人单位缴纳补充医疗保险费的参照执行。

第四十三条  国家公务员在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，享受医疗补助待遇。国家公务员医疗补助具体办法另行制定。

第四十四条  社会化管理退休人员缴交过渡性基本医疗保险金后，有关基本医疗保险事务由市退休职工管理机构协助社会保险经办机构办理，享有相应的基本医疗待遇。

第四十五条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第四十六条  发展、完善本市的社会医疗救助制度。有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。

符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的无生活来源；无劳动能力；无法定赡养、抚养义务人，或者法定赡养、抚养人或者扶养人没有赡养、抚养或扶养能力的老年人、残疾人和未成年人，以及在职、下岗、退休、失业人员中的家庭成员和未享受公费医疗的非在职优抚对象，按照本市城镇特困人员基本医疗保障的有关规定，享受相应的基本医疗保障，医疗经费按原渠道解决。

第四十七条  职工供养的直系亲属、高等院校学生的医疗保险，暂按原办法管理。

第四十八条  用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。

第四十九条  参加基本医疗保险的职工因患病治疗个人负担过重严重影响基本生活的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章  医疗保险基金管理和监督

第五十条  医疗保险基金实行统一筹集、统一管理和统一使用。

劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策和发展规划；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

社会保险经办机构负责医疗保险基金的支付和管理；编制医疗保险基金预、决算；建立和管理基本医疗保险个人帐户；与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，审核支付医疗保险费用，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险服务工作进行指导；提供医疗保险查询、咨询服务，以及履行国家和本市规定的其他职责。

第五十一条  医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险金中提取。

第五十二条  医疗保险金的银行计息按国家有关规定执行，医疗保险金免征税、费。

第五十三条  财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的事业经费。

第五十四条  审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。

第八章  法律责任

第五十五条  劳动和社会保障、财政、地税、卫生、药监、物价、审计、工商等行政部门及其工作人员，社会保险经办机构及其工作人员，定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和个人违反本办法有关规定的，依照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第五十四条至六十三条的规定处理。

第九章  附  则

第五十六条  本办法所称的医疗保险金包括基本医疗保险金、过渡性基本医疗保险金、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险金、国家公务员医疗补助金。

本办法所称的社会申办退休人员是指参加养老保险，达到法定退休年龄，符合退休条件，向劳动保障行政部门申办并经批准退休的社会人员。

本办法所称的社会管理退休人员是指参加社会养老保险，并按规定办理有关手续，由市退休职工管理机构接收管理的退休人员。

第五十七条  本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，分步实施。

第五十八条  因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由同级人民政府协调解决。

第五十九条  凡已按有关规定足额缴交医疗费并移交退休职工管理机构管理的退休人员，所缴纳的医疗费用全部纳入社会保障基金财政专户。医保实施后，其相应的基本医疗保险关系和重大疾病医疗补助关系自动确立。

第六十条  有关补充医疗保险、公务员医疗补助、医疗费用结算、定点医疗机构管理和定点零售药店管理的具体办法，由市劳动保障行政部门分别会同财政、卫生、药品监督管理部门制定。

第六十一条  本市自由职业者的基本医疗保险，可参照本《办法》执行。

第六十二条 本办法自2005年12月1日起施行，由增城市劳动和社会保障局负责解释。

公开方式:主动公开