2018年9月15日11时44分，位于广州市增城经济技术开发区的广州欣洁集装箱清洁服务有限公司（以下简称广州欣洁公司）在使用场（厂）内专用作业车辆（以下简称场车）装卸罐式集装箱（以下简称集装箱）过程中，由于集装箱箱体庞大，遮挡了驾驶员的视线，致使驾驶员在移动集装箱时未能发现在集装箱后夹缝行走的两名工人，在集装箱移动过程中二人受到挤压，导致一起车辆伤害事故发生，造成二人死亡。

接报后，区政府领导高度重视，立即组织区安全监管局、区公安分局、区市场和质量监管局和增城经济技术开发区管委会等单位派员赶赴事故现场，指挥处置工作。 

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经报区政府同意，9月28日，由区安全监管局牵头会同区公安分局、区市场和质量监管局、区人社局和区总工会等单位，并邀请区检察院派员参加成立事故调查组,开展事故调查处理工作。事故调查组坚持事故调查“四不放过”和尊重科学、实事求是的基本原则，通过现场勘验、查看视频、查阅资料、问询相关人员和综合分析，现已查清了事故经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了责任认定和处理建议及事故防范措施建议，形成本调查报告。 

一、事故发生时间：2018年9月15日11时44分 

二、事故发生地点：广州市增城区永宁街新和南路7号广州欣洁公司集装箱堆放区 

三、事故类别：车辆伤害 

四、事故严重级别：一般事故 

五、伤亡人员情况：死亡2人 

六、事故损失工作日总数：12000 

七、事故直接经济损失：231.48万元 

八、基本情况：
（一）事故发生单位情况 

广州欣洁集装箱清洁服务有限公司，住所地：广州市增城区永宁街新和南路7号，法定代表人：刘文斌，成立日期：2016年5月10日，经营范围：清洗和维修罐式集装箱。

（二）涉事场车情况
    1、购买日期：2017年11月30日
    2、制造单位名称：杭叉集团股份有限公司（以下简称杭叉公司） 

3、型号与规格：CPCD120 

4、主要参数：
（1）额定起重量：11500kg
（2）自重：14840kg 

（3）门架形式：二级
（4）空载最大起升高度：5.5米
（5）门架倾角：前3°，后6° 

5、设备属性： 

（1）生产制造单位：制造单位取得由国家质监总局颁发的TS2510002-2020号特种设备制造许可证，涉事场车《产品合格证明书》“设备品种（名称）”栏为叉车，系特种设备。 

制造单位按照特种设备场（厂）内专用机动车辆的要求制定操作规程和安全管理制度，包括：“启动前确定场车四周无人；注意行驶方向，保持良好视野；搬运有碍视线的超大货物时，由向导引导”等，并要求驾驶员必须持证上岗。 

（2）使用单位：按特种设备管理标准对涉事场车进行管理。使用单位广州欣洁公司从公司成立至事故发生时，一直将该场车及同类的另外一辆场车（厂内-粤A·05318）作为特种设备进行管理，并按照制造厂家的要求制定操作规程和安全管理制度，并要求驾驶员必须持证上岗等。 

（3）检验检测单位：与涉事场车同类型的另外一辆场车（厂内-粤A·05318）在2016年11月9日经广州特种机电设备检测研究院（以下简称广州特种设备检测院）特种设备检验合格；2017年11月15日广州特种设备检测院提出建议办理注销特种设备登记。 

（4）特种设备安全监察部门：与涉事场车同类型的另外一辆场车（厂内-粤A·05318）于2016年12月26日在区市场和质量监管局办理了特种设备使用登记；2017年12月12日，区市场和质量监管局注销了厂内-粤A·05318场车的特种设备使用登记。 

（5）安全生产监督管理部门：区安全监管局（增城经济技术开发区安全生产监督管理局）执法监察五中队一直认为涉事场车及同类型的另外一辆场车（厂内-粤A·05318）是特种设备，按有关规定应由区市场和质量监管局负责行政监管。 

6、使用属具：（1）集装箱吊；（2）侧移叉。此两个属具在场车出厂时已安装。 

7、设备的危险性 

涉事场车主要包括动力系统、方向系统、制动系统和起升系统等。场车安装集装箱吊和侧移叉属具后，动力系统、方向系统、制动系统基本没有变化，但起升系统的操作会变得复杂，依据《中华人民共和国特种设备安全法》有关特种设备的定义，该设备“对人身和财产安全有较大危险性”的特种设备属性非但没有减弱，而在一定程度上有所增强。 

此外，广州欣洁公司有一台CPCD30型3吨叉车，车辆号牌：厂内-粤A·05317。 

经调查，广州欣洁公司在2016年12月26日向区市场和质量监管局同时申请办理上述10吨场车和3吨叉车的使用登记，取回号牌后错误地将两个号牌对调安装在车辆上直至事故发生时。 

（三）叉车和场车的检验检测和使用登记等情况 

1、厂内-粤A·05317号3吨叉车，制造单位：杭叉公司，制造日期：2016年8月26日，2016年11月9日经广州特种设备检测院检验合格，2016年12月26日，在增城区特种设备行政管理部门办理了使用登记。 

2、厂内-粤A·05318号10吨场车，制造单位：杭叉公司，制造日期：2016年8月26日。2016年11月9日经广州特种设备检测院检验合格，2016年12月26日，在增城区市场和质量监管局办理了使用登记， 2017年11月15日广州特种设备检测院现场检验并提出“由于工作装置不为货叉，中止检验，建议办理注销”的检验意见，中止检验。 

2017年12月12日，区市场和质量监管局注销了该场车的使用登记。 

3、无牌12吨场车，2017年11月30日购买后被区市场和质量监管局告知不需办理特种设备使用登记便投入生产作业，一直到事故发生。
    （四）企业履行安全生产主体责任的情况
    经调查，广州欣洁公司按照规定建立了安全生产责任制，组织制定含集装箱堆放区安全管理等的安全生产制度和叉车（场车）等机械设备的操作规程，设立了安全生产管理机构，配备专（兼）职安全管理人员，主要负责人和其他安全管理人员按规定取得了安全考核合格证书，持有效证件上岗；基本保证了安全生产投入的有效实施；制定和实施了各种安全检查制度，对检查中发现的安全隐患，基本能按要求进行整改；组织制定了事故应急预案，工人上岗前都经公司级安全教育并考核合格，特种作业人员均持证上岗。 

广州欣洁公司制定的集装箱堆放区安全管理规定，包含该区域“只能在作业的时候才能进入”和“只有参与作业的工作人员才能进入，其余无关人员严禁进入”等内容。经调查，该公司通过公司级安全会议和安全教育将上述内容教育了全体从业人员。 

（五）叉（场）车驾驶员及叉（场）车作业的实施情况 

1、叉（场）车驾驶员 

涉事叉（场）车驾驶员李彬，持有编号为43092219881212****的、项目为“驾驶（叉车）”的《特种设备作业人员证》并按期复审，2016年1月至事故发生时，其被广州欣洁公司聘为叉（场）车驾驶员，与另一名叉（场）车司机何见一起负责公司一辆叉车和二辆场车的驾驶工作。 

何见，持有编号为42280219960902****的、项目为“驾驶（叉车）”的《特种设备作业人员证》的叉（场）车驾驶员，但未按期复审。2017年3月7日至2018年3月6日，其被广州欣洁公司聘为叉（场）车驾驶员，与另一名叉（场）车司机李彬一起负责公司一辆叉车和二辆场车的驾驶工作。 

2、后勤部对叉车和场车作业的管理情况 

广州欣洁公司设立了后勤部，部门负责人胡德元。负责叉（场）车驾驶员及叉车和场车作业的管理工作，公司共有2名叉（场）车驾驶员，分别上早班（8：00时-16：00时）和晚班（16：00时-24：00时）。 

经调查，事发时，场车当班驾驶员为李彬，李彬作业时，后勤部未安排场车作业指挥、引导员，未在场车作业场所设置明显的安全警示标志，仅安排一名保安员对客户提货的集装箱进行拍照（对箱体六个面进行拍摄，以证明箱体干净及未损坏）和更换人孔垫圈。 

经勘查，事发时，场车作业场所为一条长约46米，宽约9米的巷子，除巷子出入口外，周围均由总高约7米的（三层）集装箱垒叠组成。 

经调查，广州欣洁公司除上述叉车外，在生产过程中还使用锅炉和蒸汽分配缸等特种设备，均由公司后勤部负责管理。 

（六）涉事集装箱情况 

集装箱是一个非密闭的箱体，外部是一金属架，长6.02米，宽2.42米，高2.59米，箱内为金属圆柱体的密闭储罐，生产经营活动中储罐多用来盛装液体物质。 

经过对广州欣洁公司所清洗集装箱的前装物进行调查，发现有危险化学品甲基丙烯酸正丁酯和有毒有害物质二甲基亚砜等物质。 

（七）事故单位行政监管情况 

1、区市场和质量监管局，负责全区特种设备安全监察工作，内设特种设备安全监察科。 

2016年12月26日，该局办理了广州欣洁公司3吨型叉车和10吨型场车的使用登记。2017年12月12日，该局依据特种设备安全技术规范（TSG N0001-2017）《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》的有关规定和广州特种设备检测院现场检验并提出的“由于工作装置不为货叉，中止检验，建议办理注销”的意见，注销了上述10吨型场车的特种设备的使用登记。 

经调查，该局注销了上述场车的特种设备的使用登记后，没有收回号牌，且未将此问题向区政府报告，未及时告知区其他负有安全监管职能的单位和部门。 

区市场和质量监管局设永宁市场和质量监管所，为正科级派出机构，主要职责：在区市场和质量监管局的领导下，负责辖区内的工商行政管理和质量技术监督管理工作。 

经调查，区市场和质量监管局2016年、2017年和2018年特种设备安全监察计划企业名单均未包含广州欣洁公司。从2016年5月广州欣洁公司成立以来，该局（含永宁市场和质量监管所）一直没有派出工作人员到广州欣洁公司现场监督检查特种设备安全使用情况等。 

经深入调查，区市场和质量监管局未经区委、区政府同意，没有按照《广州市增城区人民政府办公室关于印发增城区市场和质量监督管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（增府办[2016]36号）的有关规定，将特种设备安全监察职责下放到永宁市场和质量监管所等派出机构。直到2018年5月25日，该局制定《广州市增城区市场和质量监督管理局关于质量、计量、标准化、特种设备等质监部分业务工作事权下放方案（试行）》，开始将督促辖区特种设备按规定检验和特种设备停用办理、注销办理等职责下放到永宁市场和质量监管所等派出机构。 

2、2017年9月30日，区编委批复成立增城经济技术开发区安全生产监督管理局（与区安全监管局一个机构，两块牌子），2018年1月1日起，区安全监管局执法监察五中队负责增城经济技术开发区内安全生产监督管理工作，负责辖区内生产经营单位安全生产执法监察工作，对辖区内生产经营单位进行安全生产动态巡查，指导、督促和协调有关部门的安全生产工作等。 

该中队分别在今年3月6日、6月28日和8月15组织广州欣洁公司负责人参加安全生产教育培训。 

经调查，该中队2018年执法计划企业名单未包含广州欣洁公司；2018年以来，该中队未对广州欣洁公司组织动态巡查。 

九、事故发生经过 

2018年9月15日上午11时许，广州欣洁公司的客户来提货，准备将已完成清洗和维修任务的堆放在集装箱堆放区的编号为DJDU4651723（以下简称723号集装箱）和DJDU4672325（以下简称325号集装箱）的两个集装箱提走，当时客户将自带的提货车停放在公司内清洗车间和维修车间之间的一块空地处，提货车到集装箱的行走路线距离约为110米，之后，公司后勤部安排当班叉（场）车驾驶员李彬驾驶无牌12吨场车来完成装货任务。 

11时41分，李彬驾驶场车到达清洗车间，将已完成清洗的一个集装箱放回堆放区，随后，李彬驾驶场车到准备被提走的集装箱的堆放位置，当时，从里往外依次单层横向排列着325、723和JOTU0011177号集装箱（以下简称177号集装箱）,325号集装箱与后面的集装箱垒墙间留有一条约50cm宽的夹缝，于是李彬用场车首先挪走了堵在前面的177号集装箱，11时44分，当李彬将排在当头的723号集装箱吊起约50cm高的时候，该集装箱与里面的325号集装箱发生碰撞，致使325号集装箱整体向里侧平移了约50厘米。当时，正值下班吃午饭时间，维修部工人宋福荣、李叶军和刘虎三人准备抄近道走向饭堂，在到达325号集装箱后面的夹缝时，走在后面未进入夹缝位置的刘虎突然听到有场车作业的声音，马上停下来观察，而已进入夹缝的宋福荣、李叶军二人被突然移动的325号集装箱挤压，刘虎马上跑过去大声对李彬说：“夹到人了，赶紧把集装箱移开”。当李彬移走325号集装箱时，宋福荣、李叶军已倒在地上，325号集装箱背面（朝夹缝的一面）约一米高的二处位置有大面积血迹。约10分钟，救护车来到现场，但宋福荣、李叶军二人因伤势严重而抢救无效死亡。 

十、事故原因分析 

（一）技术原因分析 

1、人员冒险进入危险场所，在场车作业区域穿越。维修部工人宋福荣、李叶军二人违反本单位安全生产规章制度，前往饭堂用餐时贪图方便、抄近道，冒险进入危险场所，在场车作业区域穿越，这是导致事故发生的直接原因之一。 

2、作业场所狭窄，场车驾驶员随意作业。场车驾驶员在周围均由总高约7米的（三层）集装箱垒叠组成的巷子作业，集装箱的前、左、右三个方向均呈现视觉盲区，作业时未能发现325号集装箱与后面的集装箱垒墙间的夹缝里有人。 

此外，场车在狭窄的巷子内作业时，机械声音的传导也受到一定的限制，未能引起巷子外面行人的警觉而躲避，这是导致事故发生的直接原因之二。 

3、场车作业指挥、引导缺失。企业未设置场车作业指挥、引导员，致使场车驾驶员在场车作业时未能发现集装箱后面夹缝里有人，这是导致事故发生的直接原因之三。 

（二）管理原因分析 

1、广州欣洁公司安全生产主体责任不落实 

（1）生产任务安排无序，管理混乱。 

场车管理部门无视公司管理制度和场车操作规程，未在场车作业区域设置明显的安全警示标志，未设置场车作业指挥、引导员，无序生产，导致事故的发生。 

（2）广州欣洁公司未建立健全特种设备事故隐患排查治理制度，安全检查不到位，未采取措施发现和消除事故隐患，导致事故的发生。 

（3）广州欣洁公司教育培训工作不扎实，效果不明显。从业人员安全意识淡薄，在生产过程中，忽视安全，冒险穿越集装箱堆放区，导致事故的发生。 

2、特种设备安全监管工作缺失 

区市场和质量监管局不按规定履行特种设备安全监察职责，未认真检查特种设备使用企业落实管理制度、操作规程和操作人员持证上岗等，未将注销涉事场车特种设备使用登记等问题向区政府报告并及时告知区其他负有安全监管职责的单位和部门，造成行政监管真空，致使未能发现企业场车作业场所狭窄，无序管理，操作人员盲目作业，指挥、引导缺失等问题，未能及时消除安全隐患，导致事故的发生。 

3、安全生产监管部门管理不到位。区安全监管局（增城经济技术开发区安全生产监督管理局）执法监察五中队作为辖区安全生产综合监管和协调部门，对特种设备安全监察部门指导、督促和协调不够，组织辖区安全生产隐患排查工作力度不够，未能及时发现和消除安全隐患，导致事故的发生。 

十一、事故的性质 

经调查组认定，广州欣洁集装箱清洁服务有限公司“9.15”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。 

十二、事故相关单位及相关责任人责任认定及处理意见
   （一）事故单位及相关责任人 

1、广州欣洁公司，安全生产主体责任不落实，未在场车作业区域设置明显的安全警示标志，生产任务安排无序，管理混乱，事故隐患排查治理工作不落实，教育培训不扎实。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条和第三十八条等的有关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款第（一）项、第九十八条第一款第（四）项和第一百零九条第一款第（一）项等的有关规定，建议由广州市增城区安全监管局立案查处。 

该公司聘用操作证未按时年审的操作人员，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条等的有关规定，根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条第一款第（二）项等的有关规定，建议由广州市增城区市场和质量监管局立案查处。 

该公司清洗前装物为危险化学品甲基丙烯酸正丁酯和有毒有害物质二甲基亚砜等物质的集装箱，违反环境保护行政管理部门对该公司建设项目环境影响报告批复中“不从事装运有毒有害和危险化学品集装箱的清洗和维修服务”等的有关规定，建议由广州市增城区环保局立案查处。 

2、刘文斌，广州欣洁公司法人代表、总经理，未按规定督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负直接领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（五）项等的有关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项等的有关规定，建议由广州市增城区安全监管局立案查处。
    3、李彬，广州欣洁公司叉（场）车驾驶员，在前、左和右三个方向均呈现视觉盲区的狭窄场所，违反场车操作规程，盲目作业，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的有关规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故的发生负直接责任。建议由广州市增城区安全监管局移送至司法机关立案查处。 

4、胡德元，广州欣洁公司后勤部负责人，无视公司管理制度和场车操作规程，未在场车作业区域设置明显的安全警示标志和安排场车作业指挥、引导员，无序生产，放任场车驾驶员盲目作业，不按规定履行职责，工作失职，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的有关规定，涉嫌重大责任事故罪，对事故的发生负直接责任。建议由广州市增城区安全监管局移送至司法机关立案查处。 

5、朱福荣，广州欣洁公司清洗部工人，违反公司安全生产管理制度，冒险进入危险场所，在场车作业区域穿越，对事故的发生负直接责任。因其已在事故中死亡，依法免予追究。 

6、李叶军，广州欣洁公司清洗部工人，违反公司安全生产管理制度，冒险进入危险场所，在场车作业区域穿越，对事故的发生负直接责任。因其已在事故中死亡，依法免予追究。 

7、钟忠，广州欣洁公司技术负责人，公司兼职安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的有关规定，建议由广州市增城区安全监管局按程序撤销其《广州市安全生产培训证》资格，并由广州欣洁公司与其解除劳动关系。 

8、刘虎，广州欣洁公司清洗部工人，违反公司安全管理制度，冒险进入危险场所，在场车作业区域穿越。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议由广州欣洁公司对其给予批评教育，并依照企业用工的相关规定给予处分。 

（二）行政监管单位及相关责任人 

1、广州市增城区市场和质量监管局，未认真按“管行业必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求履行区委、区政府赋予其的特种设备安全监察职责，多年来未对事故企业进行监督检查；全局意识不够，安全责任意识不强，以涉事场车未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准，将原属于特种设备的对人身和财产安全有较大危险性的场车注销特种设备登记后，未将此问题向区政府报告并及时告知区其他负有安全监管职能的单位和部门，对造成行政监管场车出现真空负直接责任；未经区委、区政府同意，擅自免除和减轻本局派出机构安全生产责任，对事故的发生负管理责任。建议责成该局向区政府作出深刻检查。 

2、彭浩，中共党员，广州市增城区市场和质量监管局特种设备安全监察科科长，未按规定履行职责，对事故企业特种设备未进行有效监管；全局意识不够，机械执行规范标准，造成行政监管场车出现真空，工作不到位，对事故发生负有管理责任。建议由广州市增城区市场和质量监管局对其作通报批评，责成其向广州市增城区市场和质量监管局作出深刻检查。 

3、郑文杰，中共党员，广州市增城区市场和质量监管局永宁市场和质量监管所所长，未按规定履行职责，对事故企业特种设备未进行有效监管，工作不到位，对事故发生负有管理责任。建议由广州市增城区市场和质量监管局对其作通报批评，责成其向广州市增城区市场和质量监管局作出深刻检查。 

4、龙永其，中共党员，广州市增城区安全监管局（增城经济技术开发区安全生产监督管理局）执法监察五中队中队长，对事故企业未进行有效属地监督管理，对特种设备安全监察部门指导、督促和协调不够，对事故发生负有管理责任。建议由广州市增城区安全监管局对其作通报批评，责成其向广州市增城区安全监管局作出深刻检查。 

十三、事故防范和整改措施 

（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。 

广州欣洁公司要深刻反思事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，树立安全发展理念，严守安全生产红线，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序进行。 

广州欣洁公司要完善内部教育培训制度，通过对职工进行三级教育、定期培训，开展班组班前活动，利用黑板报、宣传栏、事故案例剖析等多种形式，加强对一线作业人员的培训教育，增强安全意识，掌握安全知识，提高职工做好安全生产的自觉性、积极性和创造性，使各项安全生产规章制度得以贯彻执行。 

（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任。 

全区特种设备使用单位要切实增强安全生产意识，严格按照有关法律法规和国家标准的要求，建立健全特种设备管理制度和操作规程，规范特种设备作业现场管理，按要求设置特种作业指挥（引导）员，完善特种设备安全生产管理体系，严格落实主体责任。 

（三）强化责任担当，切实履行监管职责。 

各镇（街）及有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神，全面贯彻落实区委、区政府有关加强安全生产工作的决策部署，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。 

各镇（街）及有关部门要时刻保持清醒的头脑，牢牢把握监管主体责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。要深入研究和明确镇（街）部门间职责边界，确保各行业各领域各环节的生产经营活动，有人管、管得好，各镇（街）和有关部门要强化自身建设，增强履职的主动性。 

（四）确定安全监管部门，避免监管真空。 

区市场和质量监管局要切实增强安全责任意识，尽快将注销特种设备使用登记问题向区政府报告，由区政府确定安全监管责任部门，不断完善我区安全生产责任体系，促进全区经济社会健康持续发展。 

广州欣洁集装箱清洁服务有限公司 

“9·15”车辆伤害事故调查组   

                     （代章）