根据《广州市卫生健康委员会 广州市民政局关于推进“银龄安康行动”全覆盖的通知》（穗卫规字〔2020〕8号）要求，由增城区政府统一出资，增城区老龄工作委员会办公室统筹为全区60周岁及以上户籍老年人（区“五类”特殊困难老年人由广州市老龄工作委员会办公室统筹购买）每人每年购买20元意外伤害保险。为让增城区户籍老年人充分知晓保障权益，现将“2024年增城区老年人意外伤害保险项目”相关保障内容告知如下：

        一、保障对象

        增城区户籍60周岁及以上老年人由增城区老龄工作委员会办公室统筹购买统保方案1，增城区“五类”特殊困难老年人由广州市老龄工作委员会办公室统筹购买统保方案2。

        “五类”特殊困难老年人：增城区户籍60周岁及以上，最低生活保障家庭中的老年人、最低生活保障边缘家庭中的老年人、特困人员中的老年人、享受抚恤补助待遇的老年优抚对象、计划生育家庭中失去独生子女或者独生子女三级以上残疾的老年人。

        二、保障期间

        保障期间为12个月，自2024年4月1日0:00至2025年3月31日24:00止。

        三、保障责任

注：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，包括被动物咬伤（非传染病和皮肤过敏反应）以及摔倒导致外伤或骨折、交通事故、空中坠物、雷击、火灾等意外中遭遇的伤害。

        （一）意外伤害费用补偿医疗保险责任（意外伤害医疗）

        被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或中国人寿认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，中国人寿在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的该被保险人的给付比例给付意外伤害费用补偿医疗保险金。经过社保(医保)报销后免赔额为0元，未经社保(医保)报销的免赔额为50元，给付比例为80%。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，中国人寿继续承担给付意外伤害费用补偿医疗保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门(急)诊治疗最长为十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为九十日。中国人寿对每一被保险人给付的意外伤害费用补偿医疗保险金以保险合同约定的该被保险人的意外伤害费用补偿医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外伤害费用补偿医疗保险金达到该被保险人的意外伤害费用补偿医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

        （二）意外住院定额给付医疗保险责任（意外伤害住院津贴）

        被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或中国人寿认可的其他医疗机构住院治疗，中国人寿按保险合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

        （三）意外伤害保险责任（意外伤害身故/伤残）

        被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险合同对该被保险人的保险责任终止，中国人寿按保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。

        被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，中国人寿根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号）（以下简称《标准》）确定的伤残程度及其对应的保险金给付比例（见附表），按保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。

        当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，中国人寿仅按其中一处的伤残等级给付意外伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，中国人寿按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，中国人寿将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

        中国人寿对每一被保险人给付的上述各项保险金之和以保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述各项保险金之和达到保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额时，保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

附表

伤残等级对应的保险金给付比例表

        伤残程度鉴定：被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、中国人寿认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若保险合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。

        被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。

        （四）特别约定

        1.扩展中国人寿承担被保险人无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车的保险事故；

        2.增城区增江街社区卫生服务中心为公司认可的医疗机构。

        （五）责任免除

        因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或住院的，中国人寿不承担给付保险金的责任：

        1.被保险人猝死；

        2.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

        3.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

        4.被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

        5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

        6.被保险人未遵医嘱，私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

        7.被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

        8.被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

        9.被保险人的精神和行为障碍；

        10.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

        11.核爆炸、核辐射或核污染。

        12.意外伤害费用补偿医疗保险责任和意外住院定额给付医疗保险责任免除：因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用或住院治疗的，保险公司不承担给付保险金责任：

        12.1上述意外伤害保险合同列明的其他责任免除事项；

        12.2被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

        12.3被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

        四、理赔流程

        （一）理赔申请渠道

        发生意外伤害事故后，出险人可通过线下或线上两种途径申请理赔：

        （1）线下理赔：前往中国人寿服务网点办理申请手续；联系各镇街“银龄安康”驻点服务专员，提交申请资料；

        （2）线上理赔：通过登录“中国人寿寿险”APP，线上提交资料进行理赔申请。

        （二）理赔及追溯时限

        保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应在半年内通知保险公司。对于可能涉及身故、残疾的意外保险事故，在事故发生后即时通知中国人寿。

        申请人向中国人寿请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

        （三）理赔资料

        （四）咨询方式

        理赔咨询电话：020-82616754。

        办公地址：广东省广州市增城区荔城街荔乡路89号中国人寿，邮编：511300。

        办公时间：（工作日上午9:00-12:00，14:30-17:30)

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